各區管委會，各鎮人民政府，各街道辦事處，市政府各部門、各直屬單位：

《海安市“十四五”醫療保障規劃》已經市政府研究同意，現予印發，請遵照執行。

海安市人民政府辦公室

2022年6月5日

海安市“十四五”醫療保障規劃

為深入貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署，全面推進我市醫療保障高質量發展，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《南通市“十四五”醫療保障發展規劃》《海安市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標綱要》等要求，編制本規劃。

一、規劃背景

（一）發展基礎

“十三五”時期，海安市在醫療保障領域進行了一系列改革實踐探索，認真貫徹國家、省和南通市重要決策部署，緊緊圍繞工作中心，堅持民生為本，全面完成了“十三五”規劃確定的醫療保障各項任務。建立、完善醫療保障體系，合理提高住院醫保報銷比例，逐步縮小城鄉之間醫保水平差距；健全社會保險與商業保險合作機制，不斷完善城鄉居民大病保險制度，提高大病醫保待遇水平；醫保支付方式改革逐步推進；基本醫療保險與生育保險合并，實現南通市級統籌；積極推進異地就醫聯網直接結算工作；全力鞏固醫保精準脫貧攻堅成果；初步完成公立醫院醫藥價格綜合改革；著力推進藥品、醫用耗材帶量采購；建立長期照護保險制度；醫保經辦服務水平不斷提升，發揮醫保防控重大疫情“兩個確保”作用。“十三五”時期全市醫療保障事業發展為保障和改善民生、維護改革發展穩定大局做出了重要貢獻，同時為“十四五”時期醫療保障制度改革奠定了良好基礎。

建立城鄉一體的居民基本醫療保險制度。整合統一醫療保障政策制定、待遇保障、醫保目錄、定點管理、基金管理等內容。合并城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療，出臺《海安縣城鄉居民基本醫療保險辦法》并按時貫徹實施。

進一步完善職工基本醫療保險管理制度。調整職工醫療保險政策，完成與南通市職工醫療保險政策接軌工作。《海安縣職工醫療保險實施辦法》《海安縣職工基本醫療自費補充保險暫行辦法》《關于職工醫療保險個人賬戶用于參加補充醫療保險的通知》等先后出臺并實施。

穩步提高參保人的醫療保障待遇水平。合理提高醫保報銷比例，逐步縮小城鄉之間醫療保險水平差距。健全社會保險與商業保險合作機制，不斷完善城鄉居民大病保險制度，建立城鄉居民醫保大病保險起付標準與居民人均可支配收入掛鉤機制，提高大病醫療保障水平。

平穩實施基本醫療保險南通市級統籌。自2020年1月1日起，實施基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險和生育保險南通市級統籌制度，全面實現基本醫療保險基金統收統支。

積極推進異地就醫聯網直接結算。按照國家、省和南通市部署要求，完善異地就醫經辦流程，完成長三角地區跨省異地就醫門診費用直接結算試點工作，方便異地就醫聯網直接結算。

不斷鞏固醫保精準脫貧攻堅成果。持續落實醫保扶貧三年行動實施方案，發揮基本醫療、大病保險和醫療救助的綜合保障作用，確保困難群體納入基本醫保范圍覆蓋率達100%，重點醫療救助對象政策范圍內個人自付醫療費用救助比例達70%。全市平均每年約2.2萬人享受資助參保政策。出臺《海安市因病支出型貧困家庭救助實施細則》，將因病支出型貧困家庭醫療救助列入2020年市政府為民辦實事工程。

有效推進公立醫院醫藥價格綜合改革。全市14家公立醫院全部完成醫藥價格綜合改革任務，公立醫院藥品銷售全部實行零差價，結束了以藥補醫的歷史，轉變補償機制。公立醫院自2020年起醫用耗材實行零差價銷售。

組織藥品和醫用耗材集中帶量采購。根據國家、省統一決策部署，組織全市定點醫院參加藥品、醫用耗材集中帶量采購。逐步擠壓藥品和醫用耗材水分，節約醫療費用，減輕群眾負擔。

全面推行長期照護保險制度。積極應對人口老齡化，促進“醫養融合”新型養老服務模式的發展，解決長期失能人員護理和日常照料難題，不斷完善與經濟社會發展相協調的多層次社會保障體系，出臺了《海安市長期照護保險實施辦法（試行）》，建立了一支為失能失智人員提供照護服務的專業隊伍。

（二）面臨形勢

醫療保障是民生保障的重要內容，黨中央、國務院對此高度重視，持續健全完善醫療保障制度，不斷推進醫療保障制度改革。特別是黨的十八大以來，全民醫保改革縱深推進，在破解“看病難、看病貴”問題上取得了突破性進展。2020年，中共中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，為醫療保障制度改革進行總體規劃和頂層設計，為完成醫療保障各項重點任務指明了方向，明確建立多層次的社會保障體系，推進國家組織藥品和醫用耗材集中采購使用改革等內容。我市職工醫療保障基金收支規模和累計結存穩步擴大，整體運行穩健可持續。實現基本醫療保險南通市級統籌之后，醫保基金抗風險能力會進一步增強。

隨著人民群眾對健康福祉的需求日益增長，醫療保障領域發展不平衡不充分的問題逐步顯現。存在制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、監管不完善、改革不協同等問題；異地就醫直接結算及高鐵開通在給我市人民群眾帶來巨大便利的同時，周邊大城市優質豐富的醫療資源，老百姓更高、更多層次的醫療需求增加，“虹吸”現象將進一步加劇；醫藥服務資源不平衡，醫保、醫療、醫藥聯動改革成果系統集成不足；定點醫療機構存在不合理治療現象，住院人次費用逐年上漲，漲幅偏高；隨著城鄉居民醫保待遇政策調整、醫療需求釋放、因突發公共衛生事件造成的經濟下行等問題，醫保基金收支平衡難度大，赤字風險進一步加劇；各種騙保行為仍比較突出，醫保基金監管需要持續加大力度；醫保綜合經辦水平和效率仍有提升空間;人口老齡化趨勢日益突出，慢性病、重大疾病發病率持續增長，進而導致醫療費用逐年上升，醫保基金支出壓力增大等，這些問題關系到醫保事業發展和人民群眾的獲得感，必須深化醫療保障制度改革，統籌規劃醫療保障事業高質量發展。

二、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入踐行“以人民為中心”的發展思想，立足保基本、可持續、推改革、惠民生、解民憂的基本思路，堅決織密織牢全市醫療保障網，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系；健全重大疾病醫療保險和救助制度；持續推進各項改革，落實異地就醫直接結算，強化醫保基金監管，穩步推進長期照護保險制度；彰顯醫療保障事業發展高質量，進一步提升人民群眾的獲得感、安全感和幸福感，為建設“樞紐海安、科創新城”貢獻醫保力量。

（二）基本原則

海安“十四五”期間醫療保障事業的發展，應遵循以下四個方面的原則：

——堅持圍繞中心、服務大局。加強黨的領導，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。緊緊圍繞醫療保障制度改革目標，自覺服從和服務改革發展大局，緊密結合醫療保障工作實際，努力完成醫保領域的各項改革任務。

——堅持穩健持續、促進公平。科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續。強化制度政策公平，逐步縮小待遇差距；健全防范化解因病返貧致貧長效機制，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障。

——堅持治理創新、協同高效。發揮市場決定性作用，更好發揮政府作用，依靠科技力量，不斷推動創新，提高醫保治理法治化、標準化、信息化、智能化水平。增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，著力解決“三醫聯動”方面深層次矛盾和問題，充分發揮“互聯網+”的高效便捷作用，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

——堅持目標導向、分步實施。找準重點、抓住關鍵，在關鍵點和癥結點上出實招、出妙招。緊盯發展目標，加強系統謀劃，集中攻堅克難，著力補齊短板，妥善化解矛盾，切實解決難題。加強調查研究，制訂年度計劃，突出工作重點，采取有力舉措，分步實施到位。

（三）發展目標

堅持保基本、筑底線、促公平、可持續的總體目標，穩步提升醫療保障待遇水平，不斷擴大社會醫療保險覆蓋面。深化醫保支付方式改革，引導醫療資源的合理配置，更好地保障參保人員權益。強化基金監管，加強依法行政和稽查隊伍建設，不斷提升監管智能化水平，完善基金監管制度體系，加大打擊欺詐騙保力度。突出便民利民惠民，不斷提升服務效能，提高醫保經辦效率，優化服務流程，著力提質增效，全面推動醫療保障事業高質量發展。到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本醫療保險管理機制更加規范高效，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等階段性改革任務。

——聚焦待遇保障，力求公平適度。公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。統一執行基本醫療保險制度，健全大病醫療保險制度，貫徹落實醫療救助南通市級統籌政策，完善我市因病支出型困難家庭醫療救助政策。認真謀劃建立醫保基金支出評價指標體系，確保科學、合理、可操作。

——聚焦籌資運行，力求穩健安全。合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的必要保證。按照南通市規定的統一標準進行籌資，并確保與我市經濟社會發展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調。切實加強醫保基金運行管理，加強風險預警，堅決守住不發生醫保基金嚴重赤字的系統性風險底線。

——聚焦支付改革，力求管用高效。醫保支付是引導醫療行為規范、保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。突出臨床需要、合理診治、適宜技術，強化大數據分析，嚴格醫保定點協議及結算管理，實施更有效率的醫保支付方式，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

——聚焦基金監管，力求嚴密精準。必須始終把維護基金安全作為首要任務，堅決守好人民群眾的“保命錢”。配齊醫保基金監管隊伍，著力推進醫保行政執法，強化醫療保障信用信息管理，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金使用安全高效、合理規范。

——聚焦醫藥供給，力求紅利釋放。充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，滿足人民群眾就醫需求，不斷減輕醫藥費用負擔。推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成，加強醫保政策和經辦管理、招采使用和醫保支付的協同，保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務。

——聚焦公共服務，力求便民利民。注重以醫保改革促進醫藥衛生體制綜合改革，完善經辦管理和公共服務體系，吸納多領域專家、第三方機構參與決策，更好提供規范化、標準化、精細化服務，提高信息化服務水平，推進醫保治理創新，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務。

三、重點任務

（一）完善醫療保障制度，提升人民幸福體驗

1.增強基本醫保共濟保障功能。堅持基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的南通市基本醫療保險統籌制度。增強基金共濟能力，更好發揮社會保險“大數法則”效應，在更大范圍內分散風險，保障基金安全平穩運行；提升基金風險防控水平，強化基金預算管理、基金收支管理、基金風險分擔、基金財務核算、基金報表管理、基金運行監測分析等工作。

2.統籌做好醫保基金籌資工作。完善基本醫療保險征繳制度，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，確保全市人民“應保盡保”。強力推動征繳擴面工作，加強參保宣傳，挖掘繳費潛力，切實提高參保登記和征繳辦事效率，以優質服務帶動擴面征繳，對特殊家庭、困難群體的資助參保率達100%；加強部門協同配合，市醫保局、稅務局、人社局、財政局、教體局等部門密切協作，嚴防征繳籌資過程中出現各種風險。

3.促進醫保待遇制度公平統一。貫徹執行醫療保障待遇清單制度，確保職工、城鄉居民在基本醫療保險、大病保險的待遇標準與南通市統一，力求公平適度。執行統一的基本醫療保險藥品、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施范圍3個目錄；執行統一的醫療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執行統一的基本醫療保險門診統籌、門診慢性病、門診特殊病病種、異地就醫等待遇保障政策。

4.鞏固醫保脫貧銜接鄉村振興。以保障困難群眾基本醫療權益、建立健全醫療救助體系為目標，強化制度公平，增強對困難家庭基礎性、兜底性保障，最大限度減輕困難群眾醫療費用負擔。綜合考慮救助對象的醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫療衛生服務。構建因病致貧返貧預警動態監測和精準醫療救助工作機制，推進醫保脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略。加大財政對醫療救助的投入，全面落實資助救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制，建立防范和化解因病致貧返貧的長效機制。增強醫療救助托底保障功能，適當提高年度醫療救助限額，嚴格落實救助對象住院費用的“雙控”管理。

5.扎實推進長期照護保險工作。積極應對我市人口老齡化，促進“醫養融合”“醫護融合”“居家照護服務”等多種新型養老照護模式的發展，解決全市范圍內長期失能、失智人員護理和日常照料難題。在籌資、評定、支付、服務、監管、考核等方面完善各項管理制度，積極開展失能、失智預防研究，拓展長期照護保險制度深層次功能，發揮社會效益最大化；推進照護保險定點機構誠信服務信用等級管理工作，引導照護保險定點服務機構恪守誠信、規范服務，促進照護保險服務水平提高。合理、規范使用照護保險基金，切實維護參保人員權益；建立社會力量參與長期照護保險的工作機制，積極探索第三方社會力量在參與基金安全監管、失能人員評定、提供照護、康復服務等方面的作用。

6.強化重大疫情醫療費用保障。不斷提升醫保應急水平，確保重大疫情等緊急情況下醫療費用醫保及時、足額支付，保證患者不因費用問題影響就醫。根據國家統一政策，分級分類免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款；建立醫保助力維穩機制、醫療保障服務應急供給機制等；落實突發公共衛生事件下基本醫療保險目錄、醫療服務價格應急調整政策；統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用，提高資金在面對緊急情況下的使用和分配效率。

（二）深化醫保改革舉措，持續釋放“民生紅利”

1.重點推進醫保支付方式改革。貫徹落實優化符合分級診療的醫保支付政策，全面開展總額控制下的按病種付費為主、按床日、按人頭付費為補充的多元復合式醫保支付方式改革。積極研究推進按疾病診斷相關分組（DRG）、基于大數據的按病種分值（DIP）付費，到2022年底，全市80%以上的二級以上公立醫院開始試行實施DRG醫保支付方式；協同推進緊密型縣域醫共體建設，發揮醫保調控引導與監督制約作用，在條件成熟情況下，將醫共體作為醫保結算單位整體納入總額預算管理，實行醫保基金“總額預算、結余留用、合理超支分擔”，科學建立總額增量調整機制、總額預算管理質量考核評估體系以及醫保基金管理風險清單；適應醫療服務模式發展，探索符合中醫藥、互聯網醫療服務特點的醫保支付方式。

2.穩步推進藥品耗材集采改革。執行國家、省關于藥品、醫用耗材集中帶量采購的決策部署，充分發揮醫保基金“戰略購買者”作用。通過集中帶量采購，逐漸擠出藥價水分，改善用藥結構，降低醫療機構藥占比，為公立醫院進一步改革騰出空間；壓實公立醫療機構責任，確保采購使用數量，鼓勵非公立醫療機構參加集中招采；做好藥品、耗材醫保資金預付工作；監督醫療機構的中選藥品采購、使用和回款情況，通過“江蘇省藥品（醫用耗材）陽光采購和綜合監管”平臺，及時監測并處理集采結果執行過程中出現的問題；落實國家和省組織的藥品、醫用耗材集中采購醫保資金結余留用政策；完善醫保支付標準與采購價格協同機制，引導醫療機構和患者形成合理的用藥習慣。

3.持續深化醫療服務價格改革。緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，堅持調放結合、協同配套、統籌兼顧、穩步推進原則，建立健全醫療服務價格分類管理、公立醫院新型補償、政府定價動態調整、公立醫院資源配置價格調控及醫療服務價格監督等機制；改革醫療服務價格管理服務方式，對實行市場調節價格的醫療服務項目價格制定行為實施行政指導，建立醫療服務價格調整與集中采購價格、醫保支付政策相聯動的動態調整機制，督查全面取消醫用耗材加成情況，改革公立醫院補償機制，分類分步調整體現醫護人員勞務、技術的部分項目價格，逐步理順醫療服務比價關系，規范醫療服務收費行為。

4.推進職工醫保個人賬戶改革。根據國家、省和南通市統一部署，落實普通門診醫療費用統籌保障制度，規范職工醫保門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）保障；政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例不低于60%；改進個人賬戶計入辦法，規范個人賬戶使用范圍；完善門診統籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。

5.建立醫療保障專業執法隊伍。建立專業的、與依法行政職能職責相匹配的行政執法隊伍，貫徹落實醫療保障相關的法律法規；受理全市關于違反醫療保障相關的法律、法規和規章行為的投訴舉報；負責全市范圍內醫療保障法律、法規政策執行情況的監督檢查，打擊各類欺詐騙保違法行為；加大監管力量投入，提升依法監管效率，嚴防醫保基金跑冒滴漏。

6.建立健全三級醫保服務體系。推動醫療保障公共服務在基層政府的配套落地，建立市、區鎮街道、村（社區）全覆蓋的醫療保障服務體系；適應全民醫保新情況、新任務、新要求，醫保經辦向基層下沉賦權，健全區鎮街道和村（社區）基層兩級聯動便民服務網絡，推進村級參保咨詢和網上服務站點全覆蓋，不斷加強經辦人員培訓，充分發揮各區鎮街道、村（社區）醫保經辦人員的工作積極性，提高群眾滿意度、獲得感。

（三）強化醫保基金監管，確保安全平穩運行

1.推進醫保智能監控平臺建設。以智能監管為抓手，對現有的醫保智能監控系統進行升級改造，包括信息平臺、大數據系統、人臉識別系統等，逐步延伸到定點醫院的收費窗口及重點科室；通過全場景、全環節、全時段的智能監控，把好各個環節關口，杜絕騙保漏洞；運用大數據分析，對醫保欺詐典型案例進行梳理分析，歸納整理出不同類型欺詐行為的監控事項和預警指標，不斷完善監控規則，強化醫保欺詐識別功能。

2.建立健全基金監管長效機制。通過完善監管體系，構建全領域、全流程、全覆蓋的醫保基金安全防控機制，強化技術手段，提升監管效能，堵住制度的漏洞，盯緊醫保基金每一分錢，確保醫保基金用在關鍵處；通過自查與抽查、定期檢查與不定期檢查、人工檢查與智能監控相結合、相補充、相交叉的檢查模式，實現定點醫藥機構現場檢查覆蓋面達100%；建立健全市醫保局、衛健委、市場監管局、公安局等部門相互配合、協同監管的工作協調機制，加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作，推動形成多部門聯動的監管合力。

3.推動定點機構信用信息管理。貫徹落實《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》，制定我市醫保定點醫藥機構誠信服務信用等級評定細則，開展醫療保障定點醫藥機構信用信息管理工作，不斷健全醫療保障信用體系建設；制定工作方案，完善指標體系，對定點醫藥機構、醫保醫師、醫保藥師、護士以及其重點職業人員等信用對象行為全面實行積分制管理；為醫保鏈條上各主體設立誠信檔案，對失信者公開曝光、納入聯合懲戒，讓騙保者處處受限，規范定點醫藥機構和參保人員的行為；科學量化信用對象積分分值，依據相關標準兌現獎懲措施，強化信用評估成果應用，分別在醫保資格、支付標準等方面給予獎勵或懲罰，使守信主體得到實惠，失信主體受到約束。

4.建立欺詐騙保舉報獎勵機制。完善投訴舉報查處管理機制，暢通舉報投訴渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機制，加強個人隱私保護，切實保障舉報人信息安全；制定打擊欺詐騙保強化基金監管工作方案，鼓勵公民、法人或其他社會組織對醫療保障經辦機構工作人員、定點醫藥機構及其工作人員以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索；嚴格落實舉報獎勵制度，及時兌現獎勵資金，促進定點醫藥機構提高履約、守法意識，強化參保群眾維權意識和法治觀念，形成全社會共同維護醫保基金安全的良好氛圍。

（四）創新醫保經辦管理，不斷提升服務水平

1.統一經辦服務事項和辦事指南。實行全省統一的醫療保障經辦政務服務事項清單管理，執行統一的政務服務事項清單、辦事指南、經辦規程、服務標準和業務流程；全面實施“前臺綜合受理，后臺分類辦理，窗口統一出件”的綜合柜員制服務模式；整合窗口經辦服務力量，提高窗口服務效率，實現全市范圍內基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，參保人員就醫購藥“一卡通刷”，公共服務事項“全市通辦”、積極融入“全省通辦”、推動“跨省通辦”，提升醫保服務便捷度；全面推行電子醫保憑證，拓展醫保查詢、參保登記、藥店購藥、住院報銷支付等各項業務，方便參保人異地就醫掃碼、無卡結算，實現“一碼在手，醫保無憂”；全面實施“好差評”制度，努力實現服務事項全覆蓋、評價對象全覆蓋、服務渠道全覆蓋。

2.提高醫療保障經辦服務效能。建立健全醫保經辦服務體系，按照打造人民滿意的醫保公共服務的目標，推進政府職能轉變和“放管服”改革；總結“新生兒出生一件事”辦理經驗，持續開展“異地就醫（轉診）一件事”“退休一件事”“醫療救助一件事”“特殊病門診專項一件事”“特藥審核、備案一件事”等服務；推進醫保公共服務標準化建設，實施醫保公共服務平臺建設工程，建設標準化經辦服務大廳（窗口），規范公共服務范圍、服務內容、服務流程；加強醫療保障公共服務機構內控機制建設，認真排查經辦過程中的風險點，分類評估、管控，提升經辦服務質量和效能。

3.加強醫保經辦服務站點建設。在三級醫院試點建立醫保服務工作站，逐步推廣到二級公立醫院；推出公立醫院“暖心服務”醫保便民惠民各項措施，加大醫保靠前服務力度，將群眾就診中辦理量較大的業務特殊門診首次申請、轉外就醫登記、外傷刷卡認定、門診特殊用藥備案等醫保經辦業務逐步下放至醫保服務站；實施“就近辦”“網上辦”“自助辦”“一次辦”等便民惠民利民措施；2022年底前，建成1家“15分鐘醫保服務圈”省級示范點，實現南通市級示范點全覆蓋，將高頻次服務下沉到基層經辦。

4.完善定點機構標準規范管理。優化醫保協議定點流程，建立完善評估機制，科學設定評估標準，制定并公開評估規則、標準和流程；規范定點程序，建立溝通和激勵約束機制，通過定點服務協議明確雙方權利和義務；規范醫療機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率；推進醫療機構醫保服務標準化管理，創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，促進信用評價結果、綜合績效考評結果與總額預算管理、檢查稽核、定點協議管理等協同聯動。

5.持續推進異地就醫直接結算。將省內及跨省（已聯網）地區異地就醫所有門診費用納入直接結算范圍，著力提高直接結算率，切實提升異地就醫門診費用直接結算服務水平；建立異地就醫直接結算信息溝通和應急聯動機制，完善住院費用異地直接結算，不斷深化異地就醫門急診醫療費用直接結算，推動定點零售藥店跨省購藥異地聯網直接結算全覆蓋，促進醫療保障服務均等化、普惠化、便捷化。

（五）夯實醫保工作基礎，增強為民服務后勁

1.加強醫保安全基礎建設工作。加快推進海安智慧醫保項目建設，建立“智慧醫保”建設項目和數字化改革推進工作責任清單，有效銜接醫保行業專屬云，搭建穩定可靠、安全高效的醫保專網，建設互認、兼容、共享、集約、高效的醫療保障信息管理服務平臺；以參保人為中心，搭建醫保互聯網服務平臺，形成智能化的醫保數字服務供給體系；根據國家關于加強網絡安全和數據保護工作要求，防范化解醫療保障系統數據安全風險，促進數據合理安全開發利用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

2.定期開展基金運行數據分析。利用醫保大數據定量分析結果，評估醫保政策實施效果及存在問題，正確研判發展趨勢，進一步優化調整醫保政策，保持醫保政策的精準性、科學性和連續性；定期開展基金管理和支付效能“雙評估”工作，建立醫保基金數據月度、季度、年度分析制度，完善基金數據分析指標體系；通過數據分析比對，準確查找問題，精準制定措施；強化分析結果運用，壓實監管工作責任，確保醫保基金管理工作取得實效。將數據分析與日常監管相結合，監測醫療機構執行總控指標情況，規范診療行為，避免過度檢查、過度診療、降低入院標準、掛床住院等現象，杜絕騙套醫保基金的行為發生；發揮大數據在醫保治理體系中的推動作用，提升治理水平。

3.努力推動依法行政工作實踐。加快組建具有行政執法權的專門監管機構，配齊醫保執法人員，破解當前醫保基金監管執法力量薄弱難題；規范監管權限、程序、處罰標準，實現有法可依、執法有據；厘清行政監管與協議管理的邊界，實現醫保領域違法行為向行政處罰和協議處理制度邁進；全面實施“雙隨機、一公開”和行政執法“三項制度”，健全行政執法程序規則，制定行政執法證據規則，完善行政執法自由裁量權基準制度，規范行政執法文書標準，做到執法行為信息全過程記載、執法全過程可回溯管理、重大執法決定法制審核全覆蓋。

4.加強醫療保障人才隊伍建設。打造一支作風硬、素質高、能力強的醫保隊伍；根據崗位需求引進高層次人才、復合型人才、業務型專業人才，不斷優化人員隊伍結構、專業結構、年齡結構，強化人才梯隊建設；加強業務教育培訓，創新培訓方式，提高培訓效率，不斷提升醫保從業人員綜合素質，發揮從業人員在日常工作中的主觀能動性，為完成醫療保障制度各項改革任務提供人才力量支撐。

四、保障措施

（一）強化黨的領導，精心組織實施。發揮黨組（黨委）領導核心作用，挖掘黨支部先鋒堡壘作用，持續推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。圍繞“十四五”期間重點任務穩步推進醫療保障制度改革。依據醫療保障專項規劃，結合實際制定具體實施方案，細化政策措施，精心組織實施。

（二）強化責任落實，明確任務分工。細化任務清單，落實責任單位，建立責任落實和任務考核的剛性約束機制。求真務實，扎實工作，展現新時代醫療保障工作新氣象。勇于擔當求實效，堅持以人民為中心的發展思想，積極順應人民群眾的就醫需要，針對醫療保障領域的痛點、難點、堵點，拿出切實管用的實招硬招，步步為營，行穩致遠。

（三）強化調查研究，突出治理創新。建立完善常態化醫保專題調研機制，提出解決問題的有效途徑。針對矛盾問題多、攻堅難度大的改革任務，主動作為、勇于攻堅，創造性開展工作。堅持走群眾路線，重要改革事項廣泛聽取意見，做好重大改革社會穩定風險評估。加強醫保文化建設，充分調動各方支持配合醫療保障改革的積極性和主動性，凝聚社會各階層共識。

（四）強化部門協作，形成工作合力。建立醫療保障領域部門協作聯動機制，進一步深化“三醫聯動”，加強醫保、財政、民政、衛健、稅務、公安、教體、市場監管等相關部門及時對接溝通，破除部門“信息孤島”，實行信息互通共享。建立專項工作聯席會議制度，定期會商醫療保障領域有關重要事項，切實解決人民群眾就醫方面的操心事、揪心事、煩心事。形成打擊欺詐騙保行為的部門合力，有效提升醫療保障治理水平。

（五）強化宣傳引導，營造良好環境。堅持正確的輿論導向，加強正面宣傳和輿論引導，大力宣傳醫療保障改革進展成效、典型經驗和先進人物。加強籌資征繳、醫保待遇、異地就醫、基金監管、照護保險等政策解讀，及時回應社會關切，合理引導社會預期，提高群眾對醫療保障改革的知曉率和參與度，提高醫療保障工作人員投身改革的積極性和能動性，營造全社會關心、理解和支持醫療保障改革的良好氛圍。

附：海安市“十四五”醫療保障規劃主要指標

海安市“十四五”醫療保障規劃主要指標.docx