各相關單位：

醫療保障基金是老百姓的“救命錢”，為切實加強醫療保障基金監管，規范醫療保障基金運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，根據國家醫療保障局《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）、《江蘇省醫療保障局關于印發醫療保障基金監管年實施方案的通知》（蘇醫保發〔2019〕25號）、《關于印發江蘇省開展醫療亂象綜合整治治理實施方案的通知》（蘇衛醫政〔2019〕31號）、省醫療保障局、省衛生健康委員會、省公安廳、省食品藥品監督管理局《關于開展全省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理百日活動的通知》（蘇醫保發〔2019〕67號）、南通市醫療保障局等四部門《關于開展全市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理百日活動的通知》（通醫保辦發〔2019〕42號）等文件精神，決定在全市范圍開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理百日活動（以下簡稱“專項治理”）。具體實施方案如下：

一、工作目標

建立健全部門協同、上下聯動的工作機制，加大檢查力度，提高突擊檢查、交叉檢查頻率，檢查定點醫藥機構違法違規行為，促進實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋，持續保持基金監管高壓態勢。實施“七查七對”工作方法，探索建立定點醫藥機構現場檢查清單，提高現場檢查效率，全市現場專項檢查定點醫藥機構比例不少于20%。引入第三方力量參與監管，提升監管能力，推進打擊欺詐騙保長效工作機制建立。

二、檢查重點和方法

重點檢查定點醫藥機構在提供醫療服務過程中，通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院的行為；虛構醫療服務，偽造醫療文書和票據，串換藥品、器械、診療項目等騙取醫保基金的行為；虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；留存、盜刷冒用參保人員醫療保障憑證的行為等。

（一）查定點醫藥機構醫保日常管理制度建設情況，對是否建立醫保內控、日常檢查臺賬和住院人卡核對記錄等制度。

（二）查定點醫藥機構進銷存系統，對是否存在賬實不符，串換藥品、耗材等騙取醫保基金行為。

（三）查醫保智能監控系統顯示的異常數據，對是否存在違反醫療服務管理和價格管理現象，以藥易藥、以藥易物等行為。

（四）查定點醫療機構等級類別，對是否存在擅自開展不符合條件的手術和超登記范圍開展診療活動的行為。

（五）查定點醫療機構出院患者病歷，對患者住院醫療費用收費清單，對是否存在不合理用藥、不合理治療、不合理檢查、不合理收費等行為。

（六）查定點醫療機構住院病人情況，對是否存在冒名住院、掛床住院等行為。

（七）查定點醫療機構價格政策執行情況，對是否存在自立醫療服務項目、超加價率收取材料費、分解項目收費、自行組套多收費等行為。

調查過程中發現的定點醫藥機構其他違法違規影響醫療保障基金安全的行為。

三、檢查范圍

采取“上下聯動、部門協作、聯合檢查、交叉檢查”的方法，集中力量、集中時間對上半年醫保結算費用增長幅度較高、人均次均住院費用高的定點醫療機構、結算金額高的定點零售藥店、前期檢查過程中發現問題并要求整改的定點醫藥機構開展現場檢查。

（一）檢查對象確定。現場檢查對象按照“雙隨機、一公開”的要求產生。

（二）交叉檢查。按照南通市專項治理領導小組要求，聯合各方力量，配合實施南通市范圍內異地交叉現場檢查。

（三）現場專項檢查隨機抽查。針對上半年醫保結算費用增長幅度較高、人均次均住院費用高和結算金額高的定點零售藥店進行隨機抽查，對前期全覆蓋檢查過程中發現問題并要求整改的定點醫藥機構進行檢查“回頭看”。

（四）數據提供。醫療保險經辦機構要加強醫保智能監控異常數據分析梳理，為現場檢查提供有用詳實的醫藥機構異常違規數據。

四、工作安排

專項治理為期100天，從2019年8月1日到11月10日，具體分為以下六個階段：

（一）部署啟動階段（2019年8月1日—8月30日）。按照南通市專項治理領導小組統一部署，結合我市實際成立打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理領導小組并制定工作方案。

（二）現場專項檢查隨機抽查階段（2019年8月30日—10月20日）。認真組織學習醫療保障相關政策和有關制度的規定，按照“七查七對”的工作方法，對相關定點醫藥機構開展現場專項檢查和隨機抽查。

（三）異地檢查階段（2019年8月30日—10月20日）。按照南通市專項治理領導小組要求，配合做好異地檢查相關工作。

（四）迎查準備階段（2019年10月10日—10月20日）。對專項治理開展情況進行階段小結，對相關臺帳資料進行完善，迎接南通市專項治理領導小組的督導。

（五）結果處理階段（2019年10月21日—10月31日）。對專項治理過程中發現的違法違規行為，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對違反醫療保險協議約定的，醫保經辦機構按協議約定進行處理；對涉嫌違反醫療服務行為的有關線索要及時移交當地衛生健康處理；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。

（六）總結報告階段（2019年11月1日—11月10日）。領導小組辦公室對專項檢查、抽查和異地交叉檢查情況進行分析和匯總，客觀評價全市醫保基金監管現狀，梳理各種違法違規實例，整理醫療保障違規案例并選擇典型案例向社會通報，形成宣傳輿論攻勢，對違法犯罪分子形成震懾。總結形成定點醫藥機構現場檢查清單，推進部門聯合監管、社會力量參與監管的工作機制。

五、組織領導

為確保專項治理的順利開展，成立海安市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理領導小組（以下簡稱“領導小組”）。領導小組由市醫療保障局、市衛生健康委員會、市公安局、市市場監督管理局組成。領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫保局，具體負責專項治理的組織協調和日常工作。各領導小組成員單位要根據工作需要，抽調人員組成專項治理檢查隊伍，開展本地檢查工作和異地交叉檢查。專項治理領導小組成員單位職責分工如下：

市醫療保障局：負責擬定專項治理方案并牽頭組織實施，全程跟蹤并匯總專項治理情況。負責對接南通市專項治理領導小組開展異地交叉檢查和專項檢查情況反饋，對專項行動中發現的違反醫療保障的行為按協議進行處罰，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。

市衛生健康委員會：參與定點醫療機構醫療行為的檢查；對檢查工作過程中發現的問題、違規醫療機構、違規醫務人員依法依規進行處理。

市公安局：協同開展打擊欺詐騙保專項治理檢查，對醫療保障部門移送的涉嫌欺詐騙保案件開展初查，符合立案條件的，及時立案偵查。

市市場監督管理局：協助開展對定點零售藥店《藥品經營質量管理規范》的監督檢查。

同時積極探索購買第三方服務機制，組織醫院臨床專家和醫院醫保管理專家參加專項治理檢查。

六、工作要求

（一）高度重視，加強組織領導。各成員單位要提高認識，按照方案要求做好人員安排，經費保障，要明確分工、狠抓落實，確保專項治理取得實效。

（二）密切配合，形成工作合力。醫保局要與衛健委、公安局、市場監督管理局等部門加強溝通協調，密切配合，及時處理專項治理百日活動中需多部門聯合處置的問題，同時專項治理領導小組辦公室要及時與南通市專項治理領導小組辦公室溝通聯系，匯報工作進展情況，確保上下聯系通暢。

（三）廣泛參與，形成聲勢。要充分利用會計師事務所、審計師事務所的力量，同時發動參保人員、社會各方、新聞媒體積極參與，幫助查實查處。

（四）嚴肅紀律，廉潔工作。在開展專項治理百日活動中，要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫療機構的正常工作秩序。

 

海安市醫療保障局         海安市衛生健康委員會

海 安 市 公 安 局        海安市市場監督管理局

2019年9月6日  

附件：海安市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理領導小組成員

組  長：楊云根  市醫療保障局局長

副組長：童  軍  市醫療保障局副局長

季永東  市衛生健康委黨組副書記、副主任

于志海  市公安局副局長

徐瑞竹  市市場監督管理局副局長

領導小組辦公室

主  任：童  軍  市醫療保障局副局長（兼）

副主任：鄧明榮  市醫療保險稽查大隊主任

劉成立  市醫療保障局基金監督科科長

成  員：周龍明  市衛生健康委醫政醫管科科長

萬建軍  市公安局治安大隊副大隊長

許祥峰  市市場監督管理局藥械監督管理科科長

吳謝暉  市醫療保險基金管理中心副主任

沈秋琴  市醫療保險基金管理中心副主任

王忠平  市醫療保險稽查大隊副主任

聯絡員：賁小蘭  市醫療保險稽查大隊稽查二科科長

繆海琴  市醫療保險基金管理中心業務二科科長

何學勇  市市場監督管理局藥械監督管理科副科長

陳軍市  衛生健康委醫政醫管科副科長

吳  昊  市公安局治安大隊食藥環中隊民警