局各科室、直屬事業單位:

為切實加強醫保基金監管，嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金行為，確保我市醫保事業健康可持續發展，更好地滿足人民群眾日益增長的醫療保障需求，根據國家局、省局和南通市局基金監管工作要求，結合我市醫保基金監管工作實際和年度工作安排，對做好我市2020年醫療保障基金監管工作提出如下意見:

一、抓源頭，促進定點醫療機構規范醫療服務行為

（一）加強醫保政策集中宣傳。

4月份，在全市開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動，結合當前疫情防控形勢，妥善組織適宜形式的宣傳活動，重點圍繞基金監管相關法律、法規和政策等，宣傳欺詐騙保舉報投訴渠道和舉報獎勵政策，接受群眾咨詢和舉報，引導公眾正確認知和主動參與基金監管工作，營造維護醫療保險基金安全、自覺抵制違規違法行為的氛圍。

（二）加強醫保政策解讀培訓。

圍繞醫保政策，組織開展多層次、多形式培訓，幫助定點醫療機構管理層、醫保管理人員和醫藥服務從業人員及時、全面、準確掌握醫保基金使用管理規范和與此密切相關的藥品集中招標采購、藥品服務價格政策、“三個目錄”管理和支付方式等醫保政策規定，促使其自覺遵守醫保政策、維護基金安全，減少醫療服務過程中違規違法行為的發生。

（三）加強基金監管社會監督。

暢通群眾監督渠道，進一步規范舉報線索辦理和反饋工作流程，落實基金監管舉報獎勵措施。探索建立醫保基金社會監督員機制，發揮社會監督力量，客觀公正地反映和舉報兩定機構違規違法使用醫保基金的行為。邀請新聞媒體參與監督檢查，提高透明度。依托誠信紅黑板和微信公眾號等渠道，及時曝光欺詐騙保典型案例，形成強有力的震懾。

（四）加強醫保信用體系建設。

貫徹落實《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》，嚴格失信等級認定。逐步建立健全醫保醫師（藥師積分管理辦法，將監管延伸到醫護人員醫療服務行為。以推進行業自律、開展聯合懲戒等為重點，加快形成針對定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、參保人員等主體的基金監管信用評價指標體系。

二、建機制，著力推進基金監管規范行政執法

（一）著力健全醫保基全監管制度機制。

按照國家局、省局和南通市局部署，落實行政執法相關文件，積極貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》。規范舉報線索查處，健全舉報線索信息采集、任務分辦、辦理監督、結果反饋的閉環管理機制。健全要情報送工作機制，化解輿情風險。

（二）著力規范基全監管執法檢查機制。

貫徹落實《江蘇省醫療保障局關于加強醫療保障部門行政執法公示行政執法全過程記錄重大執法決定法制審核工作的通知》（蘇醫保發〔2019〕119號），推動基金監管執法信息公開透明、執法全過程留痕、執法決定合法有效。推行“雙隨機、一公開”監管，探索建立隨機抽取被檢查對象、隨機選派執法檢查人員、檢查情況及查處結果及時公開的工作機制，不斷規范基金監管執法檢查，確保監督檢查公開公平公正。

三、重查處，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢

（一）開展定點醫療機構自查自糾。

堅持“自查自糾與抽查復查相結合、自查自糾問題處理從寬、抽查復查發現問題處理從嚴”等原則，在全市開展定點醫療機構自查自糾活動，重點治理掛床住院、誘導住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、超標準收費、重復收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規行為。定點醫療機構按要求向所在地醫保部門書面報送自查報告，列明自查問題和整改落實情況。具體工作方案另行制定。

（二）推進醫保經辦機構自查自糾。

根據國家局、省局和南通市局統一安排，組織開展醫保經辦機構基金使用情況自查自糾，重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保、虛假繳費、違規拖欠定點醫藥機構費用，以及內部人員“監守自盜”“內外勾結”等行為。

（三）全力實現監督檢查全覆蓋。

用好用活視頻監控、數據分析、互聯網監管等技術手段，用好用實交叉檢查、聯合檢查、飛行檢查、抽查復查等檢查手段，統籌多方資源，對全市所有定點醫藥機構開展一次預先告知的全覆蓋現場檢查，重點檢查定點醫藥機構是否存在違規使用醫保基金的行為。做好國家、省基金監管飛行檢查迎檢及南通市異地交叉檢查后續調查、核實、處理、曝光、報告等工作。組織開展行政監督檢查，確保二三級醫療機構全覆蓋。

（四）嚴懲醫保違規違法行為。

嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅持“零容忍”，用好用足協議管理、行政處罰、司法監察、追責問責、公開曝光等懲處手段。對定點醫療機構在飛行檢查或自查自糾后，仍然就同一問題繼續違規違法的，從嚴、從重、從快作出處理或處罰。對公立醫療機構重大欺詐騙保行為及時向紀檢監察部門進行通報。

四、強保障，持續為打擊欺詐騙保提供強力支撐

（一）積極打造醫保智能監控示范點建設。

全面梳理醫保基金支出風險點，優化完善監控規則。按照“六統一”要求，努力建設具有海安特色的醫保智能監控示范點。探索建設藥品進銷存管理系統和移動稽核平臺。試點建設人臉識別監管平臺。加強試點示范工作經費使用管理，發揮資金保障引領作用。

（二）健全多部門參與的聯合監管機制。

加強與公安部門合作，推進行政執法與刑事司法有效銜接，建立欺詐騙保等案件移送工作機制。加強與紀委、審計部門合作，建立聯動機制、對接機制、共享機制，加大對欺詐騙保的打擊力度。加強與市場監管、衛生健康等部門合作，形成“-案多查、一案多處”的工作機制。

（三）繼續鞏固并完善第三方監管機制。

啟動第二輪醫保基金第三方審計工作，完善第三方審計機構參與基金監管的管理運行機制和政府購買服務及按服務績效付費工作機制。加強專家庫對醫保病歷稽核、異地就醫、意外傷害等費用的分析核查。通過第三方服務或邀請多部門共同參與等方式聯合檢查不少于2次。

（四）全力打造醫保基全監管專業隊伍。

組織基金監管培訓，創新培訓方式方法，以查代訓、以查促練、以案說法，挖掘工作潛力，加強工作交流，建設一支忠誠可靠、業務精湛、愛崗敬業、勇于擔當的高素質醫保監管隊伍。

海安市醫療保障局

2020年4月10日