局各科室、下屬事業(yè)單位，各區(qū)鎮(zhèn)、街道（辦事處）醫(yī)保服務機構：

現(xiàn)將《2024年全市醫(yī)療保障工作要點》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。

海安市醫(yī)療保障局

2024年4月23日

2024年全市醫(yī)療保障工作要點

2024年，全市醫(yī)療保障工作的總體要求是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實習近平總書記關于江蘇工作重要講話重要指示精神和對醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，認真落實全國、全省和南通市醫(yī)保工作會議部署要求，堅持穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，緊緊圍繞醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，以推進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為目標，以“十四五”醫(yī)保規(guī)劃明確的重點目標任務為牽引，持續(xù)完善醫(yī)保制度、全面深化醫(yī)保改革、不斷提升精細管理服務、扎實推進數(shù)據(jù)提質(zhì)賦能，奮力推動海安醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展走在前列。

一、深入推進全民參保計劃。持續(xù)鞏固提升擴面質(zhì)效，發(fā)揮15分鐘醫(yī)保服務圈、村（社區(qū)）醫(yī)保服務點、醫(yī)院醫(yī)保服務站作用，常態(tài)化開展參保擴面宣傳。開展戶籍人口、流動人口、新生兒、靈活就業(yè)群體、新業(yè)態(tài)從業(yè)人群等參保擴面排查，以及暫停參保人員篩查，挖掘擴面增長點，確保參保率穩(wěn)定在98.8%以上。持續(xù)強化與教體、公安、人社、民政等部門聯(lián)動，進一步壓實區(qū)鎮(zhèn)街道責任，分片分類建立我市醫(yī)保擴面資源庫，實現(xiàn)未參保人員“一人一檔”，為精準參保、靶向發(fā)力打下基礎。加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助力度，積極做好參保輿論引導，借助微信公眾平臺、新聞媒體等營造全民參保良好氛圍。

二、健全完善多層次醫(yī)保體系。落實改革要求，按照上級統(tǒng)一部署，完善職工大病保險制度，優(yōu)化生育保障政策。落實門診特殊病待遇保障政策，穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保門診共濟保障改革，加強門診統(tǒng)籌政策跟蹤評估。持續(xù)做好各類困難群體幫扶，進一步健全完善防范化解因病返貧致貧風險長效機制，精準落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。積極推進“江蘇醫(yī)惠保1號”投保擴面工作，規(guī)范投保程序，暢通理賠渠道，推動投保率保持南通領先位次。繼續(xù)爭取社會資本對部分特殊、困難群體投保予以資助，讓惠民產(chǎn)品更好惠及我市參保群眾。持續(xù)深化長護險制度，加快長護險集中展示中心建設，完善受理申請、組織評定、申領輔具等一站式功能，加強服務全流程管理監(jiān)督，推進長護險服務稽查工作。

三、全面深化醫(yī)保支付方式改革。推動省DRG功能模塊落地應用，指導醫(yī)療機構規(guī)范、完整、準確、及時上傳數(shù)據(jù)，推動按月結(jié)算、強化數(shù)據(jù)分析。完善核心要素管理與調(diào)整機制，完善DRG付費中特例單議、醫(yī)療新技術應用、中醫(yī)優(yōu)勢病種等政策，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務技術含量。協(xié)調(diào)推進多元復合支付方式，協(xié)同推進緊密型醫(yī)共體，鼓勵醫(yī)共體單位實行總額“打包”付費，針對精神類、康復類疾病的臨床診療特點推行按床日付費，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

四、扎實推進藥品耗材招采改革。抓好招采政策宣貫，全面推進集采成果落地，有序落實各批次接續(xù)采購。以提升醫(yī)療機構網(wǎng)采率為出發(fā)點和落腳點，落實結(jié)余留用政策，調(diào)動定點醫(yī)療機構優(yōu)先采購集采藥品和醫(yī)用耗材積極性。跟蹤監(jiān)測正在執(zhí)行的各批次集采藥品和醫(yī)用耗材采購進度，落實平臺產(chǎn)品供應問題核實上報制度，督促定點醫(yī)療機構及時采購使用簽約藥品和醫(yī)用耗材，引導藥品價格回歸合理水平，努力減輕群眾用藥負擔。

五、穩(wěn)步落實醫(yī)療服務價格改革。落實省、市醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調(diào)整工作實施辦法，開展醫(yī)療服務項目價格政策執(zhí)行情況及相關醫(yī)療機構數(shù)據(jù)分析工作，繼續(xù)開展口腔種植醫(yī)療服務專項治理，跟蹤監(jiān)督口腔種植醫(yī)院（包括診所）醫(yī)療服務價格水平和行為規(guī)范等，確保專項治理取得顯著成效。重點監(jiān)測醫(yī)療服務項目管理和價格變化情況，強化數(shù)據(jù)采集、分析和監(jiān)測結(jié)果的應用，根據(jù)收集到的重點藥品價格信息數(shù)據(jù)進行對比分析，對銷售價格加成率較高的定點機構及時提醒約談，實現(xiàn)醫(yī)療服務價格全方位監(jiān)測監(jiān)管。

六、大力促進基金常態(tài)化監(jiān)管。組織開展基金監(jiān)管年度宣傳月系列活動。持續(xù)健全完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，常態(tài)化發(fā)揮成員單位作用，健全部門信息共享、互認、違規(guī)共處等聯(lián)動監(jiān)管機制，強化行刑銜接、行紀銜接，全面提升協(xié)同監(jiān)管效能和聯(lián)合辦案能力。聚焦重點專項打擊，做實醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，綜合運用行政處罰和協(xié)議處理手段，持續(xù)開展各類專項行動，堅決守住基金不出現(xiàn)系統(tǒng)性風險的底線。加強經(jīng)辦機構的內(nèi)部管理與監(jiān)督，全面排查梳理關鍵崗位風險點和薄弱環(huán)節(jié)，實施清單管理，完善閉環(huán)機制，跟進健全經(jīng)辦業(yè)務操作規(guī)范，提升經(jīng)辦機構內(nèi)控管理水平。密切關注新政策出臺和新技術應用后的基金運行情況，在DRG支付方式改革全面推開的背景下，密切關注與之伴生的高套病組、低標入院、分解住院、推諉病人等新問題、新挑戰(zhàn)，應用技術賦能基金監(jiān)管。

七、扎實提升基金精細化管理水平。合理編制基金預算，加強基金總額管理，優(yōu)化集體協(xié)商與協(xié)商談判機制。強化導向作用，加強基金運行的跟蹤分析，深化基金運行季度、年度、中長期分析和專項分析報告制度?？茖W設置基金管理考核指標，落實激勵約束措施，發(fā)揮好績效管理作用。落實新總額預算管理辦法，將管理辦法具體運用到與定點醫(yī)藥機構的談判之中，進一步提升總量指標下達的科學性、規(guī)范性和透明度。建立基金安全運行預警機制，加強醫(yī)保基金運行分析，對超基金預算總額、基金使用效率低的醫(yī)療機構及時約談。執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材三個目錄。修訂完善定點醫(yī)藥機構定點服務協(xié)議文本，加強對醫(yī)療機構和零售藥店定點準入、運行服務、動態(tài)調(diào)整、日常監(jiān)督等管理。

八、全面加強醫(yī)保信息化標準化建設。充分發(fā)揮全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺作用，推進14個業(yè)務子系統(tǒng)和相關功能模塊落地應用。引入人工智能識別OCR技術，實現(xiàn)零星報銷全流程電子化，整體提升醫(yī)保零星報銷工作的高效化、規(guī)范化。全面推廣醫(yī)保就醫(yī)“刷臉支付”，拓寬醫(yī)保碼場景應用，方便群眾就醫(yī)購藥。加強醫(yī)保信息安全常態(tài)化防護，規(guī)范開展醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，健全制度機制，強化安全運維，嚴密守護醫(yī)保網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全。

九、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保公共服務。全力辦好民生實事項目，推動醫(yī)保公共服務向村居延伸，加強基層業(yè)務指導，常態(tài)化開展醫(yī)保政策業(yè)務宣傳培訓，做好公共服務“圈、站、點”的長效管理，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務的規(guī)范化。全面落實醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項清單，優(yōu)化醫(yī)保領域營商環(huán)境，深入推進“一件事”改革。廣泛開展崗位練兵比武，組織公共服務比武練兵和照護服務技能競賽，不斷提升醫(yī)保服務水平。

十、持續(xù)推進醫(yī)保法治建設。貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障條例》《江蘇省行政程序條例》，嚴格執(zhí)行行政執(zhí)法公示，執(zhí)法全過程記錄，重大執(zhí)法決定法制審核等制度，加強醫(yī)保法律法規(guī)的學習宣傳，切實推進知法守法、依法行政。充分運用法治思維做好信訪工作，強化依法化解矛盾，做好源頭防范，及時回應民聲、暢通醫(yī)保服務熱線等聯(lián)系服務群眾渠道，科學做好輿情處置，確保各類矛盾化解在萌芽狀態(tài)。

十一、大力支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和銀發(fā)經(jīng)濟發(fā)展。充分發(fā)揮醫(yī)保在推動醫(yī)藥服務供給側(cè)改革方面的杠桿作用，全面落實醫(yī)保服務經(jīng)濟社會發(fā)展“雙十條”舉措，著力拓展助力醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展的廣度和精度，健全服務清單，加強成效跟蹤和“回頭看”，積極助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)做大做強。探索通過集聚照護、輔具、康養(yǎng)、保險、金融等行業(yè)資源，促進照護相關產(chǎn)業(yè)協(xié)作，逐步帶動照護產(chǎn)業(yè)集群發(fā)展。鼓勵有條件的民營醫(yī)療機構、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等開展康復、護理以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，推動醫(yī)療床位和養(yǎng)老床位互為轉(zhuǎn)化，為失能失智、慢性病、高齡、殘疾等人群提供照護服務。

十二、全面加強黨的建設。深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，認真落實“第一議題”制度，嚴格落實意識形態(tài)工作責任。持續(xù)鞏固主題教育成果，常態(tài)化開展調(diào)查研究，走好新時代群眾路線。開展黨紀學習教育，壓緊壓實全面從嚴治黨主體責任和監(jiān)督責任，持續(xù)深化糾治“四風”，重點糾治形式主義。持續(xù)深化“機關作風建設提升年”、“營商環(huán)境提升年”活動，堅持問題導向，以更嚴的標準，更大的力度推動刀刃向內(nèi)，自我革命。加強干部隊伍建設，注重青年人才培養(yǎng)，嚴格管理監(jiān)督，鼓勵擔當作為，努力打造一支“政治強、業(yè)務精、作風硬、形象好”的新時代醫(yī)保干部隊伍。