2022年，全市醫療保障工作的思路是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實習近平總書記對醫療保障工作的一系列重要指示批示精神以及國家、省、南通市醫療保障工作會議決策部署，堅持以人民為中心的發展思想，奮力扛起“爭當表率、爭做示范、走在前列”的光榮使命，全面織密織牢我市醫療保障網，深化醫保制度改革，健全多層次醫療保障體系，推動醫療保障事業高質量發展，讓人民群眾在醫療保障領域的獲得感、安全感和幸福感更加充實、更有保障、更可持續，為全力打造健康海安貢獻醫保力量，以實際行動迎接黨的二十大勝利召開。

一、堅持和加強黨的全面領導

（一）持續加強黨的政治建設。始終把政治建設擺在首位，堅持不懈推進黨的政治建設，堅定不移做好新形勢下意識形態工作，深刻認識醫療保障事業的初心和使命，自覺提高政治判斷力、政治領悟力和政治執行力，做到旗幟鮮明講政治。將醫療保障工作置于共同富裕的大局之中，以實際行動推動全市醫療保障高質量發展，不斷增進醫保民生福祉，維護社會和諧穩定。

（二）始終堅持全面從嚴治黨。落實全面從嚴治黨“兩個責任”，堅持把紀律和規矩挺在前面，用好監督執紀“四種形態”，規范權力運行。統籌推進“機關作風建設提升年”活動和行政執法機關“厚植為民情懷、提高執法水平”主題教育，全面將黨建深度融入到醫療保障工作中，做到與醫療保障業務同部署、同檢查、同考核。嚴格執行新形勢下黨內政治生活的若干準則，嚴格執行中央八項規定及省委、市委有關規定，積極營造風清氣正的良好政治生態。

（三）扎實抓好干部隊伍建設。以提升政治能力為核心，加強對干部的思想淬煉、政治歷練、實踐鍛煉、專業訓練，注重在一線、在急難險重任務中選拔干部，為推動醫療保障事業高質量發展提供人才支持。建立重實干重實績的用人導向，為想干事、能干事、干成事的干部搭建平臺，加強廉政風險防控，強化權力運行監督，增強紀律約束力和制度執行力，打造一支忠誠、干凈、擔當的高素質醫保干部隊伍。

二、建立健全多層次醫療保障體系

（四）鞏固推進全民參保。積極推進全民醫保體系建設工作，推動依法參保、規范統一參保管理。建立參保擴面聯動工作機制和數據比對機制，協同人社、稅務等部門在推進養老保險擴面同時動員參加醫保，努力實現應保盡保，確保參保率穩定在98.8%以上。在穩步擴大職工醫療保險、城鄉居民醫療保險參保率的基礎上，鼓勵靈活就業人員、新業態從業人員等人群參加職工醫保，精準救助特殊群體參保等。

（五）穩步提升參保質量。重點強化職工醫保法定參保約束力，通過壓實用人單位法定義務，規范用人單位參加職工醫保，保障就業人員合法權益。改善參保繳費政策，優化繳費服務，鼓勵引導法定勞動年齡段已參加本市居民醫保參保人員轉換參加職工醫保，暢通轉保路徑，將本地戶籍、持有本地居住證以及港澳臺居民居住證的靈活就業人員納入職工醫保參保范圍，不斷優化參保結構，確保職工醫保參保占比位居南通各縣（市、區）第一。

（六）持續完善待遇保障。堅持和完善基本醫保制度，按照“保基本、可持續”的原則，盡力而為、量力而行，實施職工和城鄉居民分類保障，根據我市經濟發展水平和基金承受能力，穩步提高醫療保障水平，全年職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內住院醫療費用基金支付比例穩定在85%和70%以上。建立健全職工醫保門診共濟保障機制，統籌推進職工醫保門診統籌和個人賬戶改革，持續抓好“兩病”門診用藥保障政策落地。

（七）全面優化照護保險服務。積極宣傳我市長期照護保險制度，加強隊伍建設，吸引年輕、專業的護理人員加入照護服務隊伍。規范服務行為，加強照護服務人員的職業技能和綜合素質培訓，定期組織開展技能比武競賽等活動，促進服務質量提升。加強照護服務人員管理，年底服務人員持證上崗率達90%。完善照護評定與殘疾聯合評定“一件事”改革，提高評定效率，方便困難群眾。

（八）加快發展商業補充保險。持續指導推進“江蘇醫惠保1號”“醫保南通保”的投保、理賠及服務工作，加大線上購買、一站式理賠或線上快賠等支持力度。

三、協同推進醫藥服務供給側改革

（九）常態化組織藥品醫用耗材招采。通過組織全市定點醫療機構參與藥品和醫用耗材集中帶量采購，不斷完善以市場為主導的藥品價格形成機制，發揮醫保基金戰略性購買作用，全面推進陽光采購政策落地，二級及以上公立醫療機構藥品、高值醫用耗材采購率分別達70%和60%及以上。推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展，引導藥品價格回歸合理水平，努力減輕群眾用藥負擔，促進醫藥行業健康發展，讓招采制度釋放更多紅利，更好保障人民群眾病有所醫。

（十）強化醫保三個目錄管理。嚴格執行2021版國家藥品目錄、省醫院制劑、中藥飲品醫保支付目錄，省診療服務項目和醫療服務設施目錄，以及省耗材目錄。建立“國談藥”進醫院調度通報機制，健全國談藥“雙通道”管理機制，對接省國談藥“雙通道”管理信息系統和處方流轉平臺，推進國談藥落地使用。

（十一）穩步落實醫療服務價格調整政策。落實省、南通市醫療服務價格動態調整工作實施辦法，開展醫療服務價格政策執行情況及有關醫療數據的分析工作，及時收集公立醫院臨床專家意見、建議，主動上報情況分析材料，為動態調整醫療服務項目價格提供參考依據。

（十二）全力推進DRG付費方式改革。按照上級統一部署要求，組織先期5家公立醫院按序時完成歷史數據采集等工作，積極組織本市醫院專家申報DRG付費改革專家組，加強改革專題培訓，保證支付方式改革順利推進。到2022年末，實現DRG實際付費覆蓋二級以上綜合性醫療機構比例100%，實現住院按照DRG支付的統籌基金費用占住院統籌基金總費用的比例達60%。

（十三）健全完善多元復合支付方式。完善實施“總額控制+點數法”制度，激發定點醫療機構內生動力，提高醫務人員積極性，主動保證質量、控制成本。探索開展精神類疾病按床日付費、門診按人頭付費等支付方式，不斷提升基金使用效率。

四、健全完善基金監管長效機制

（十四）持續打擊欺詐騙保行為。始終將維護基金安全作為首要任務，嚴厲打擊欺詐騙保行為。扎實推進定點機構現場檢查覆蓋率及辦結率100%，運用視頻監控、智能監控、交叉檢查、專項檢查、突擊檢查等方式，對檢查發現的問題，從嚴從快處理，對涉及的違規人員，嚴格按照《醫保定點醫師積分管理辦法》處理，加大違規行為曝光處罰力度。

（十五）健全基金監管長效機制。持續加大《醫療保障基金使用監督管理條例》宣傳貫徹力度，探索基金監管行政執法體系建設。完善基金監管機制建設，加快推進基金監管工作法治化、專業化、規范化。建立健全內控審計工作機制，推進風險防控處理常態化。加大“雙隨機、一公開”檢查力度，雙隨機平臺抽取機構檢查率100%。健全各相關部門聯合檢查、協同監管的工作協調機制，推動形成多部門聯動的監管合力。完善舉報獎勵查處機制，建立投訴舉報查處管理規范流程，及時兌現獎勵資金。

（十六）不斷創新基金監管方式。推進醫保監管標準化、智能化和信息化建設，提升智能監管系統使用效率，推動監管稽核系統移動端的應用。加強數據分析，對異常數據及時研判、監控，為日常管理監督提供線索；建立醫保信用管理機制，推動信用積分與指標下達、年終結算等數據掛鉤，加大違規處理力度，防范欺詐騙保行為發生。建立健全醫療保障社會監督和激勵機制，引入第三方評估、聘請社會監督員、引導定點醫藥機構加強行業自律等方式，鼓勵社會各方參與醫療保障監督，維護醫保基金安全。

五、全面優化醫保便民服務體系

（十七）健全醫保公共服務網絡。加快推進醫保公共服務“一張網”，健全區鎮（街道、辦事處）、村（社區）醫保經辦服務體系，全面推開“15分鐘醫保服務圈”建設，年底前實現所有區鎮（街道、辦事處）全覆蓋。協調推進二級以上醫療機構醫保服務站建設，加強規范引導，所有二級以上醫療機構建成標準化醫保服務站。

（十八）規范公共服務標準。推行醫保政務服務事項“一張清單”管理，落實服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，全面實現醫保政務服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”；全面推行15項信息業務編碼標準落地應用，實現醫保系統、定點醫藥機構和各業務環節“一碼通辦”。

（十九）優化公共服務內容。醫保業務實現線上線下“一站式”辦理，政務服務事項線上可辦率85%。全面落實醫保窗口“綜合柜員制”，實現服務前臺統一受理、后臺流轉辦理，推進基本醫保關系轉移接續“跨省通辦”，門診費用跨省聯網直接結算，實現醫保經辦服務標準化窗口全覆蓋。優化提升異地就醫服務水平，結算質效進一步提升，異地就醫住院費用直接結算率達80%以上。

（二十）提升服務便捷化水平。提供全流程、全渠道、扁平化、智能化的醫保公共服務模式，推行參保信息變更登記等高頻服務事項“掌上辦”“網上辦”和“視頻辦”；做好推廣“南通醫保”和“江蘇醫保云”“網上辦事大廳”等平臺應用，全面接入全市定點醫院和藥店，實現兩定機構與醫保APP互聯互通；不斷完善熱線功能，推進與12345（12393）熱線深度融合，全面建成統一、精準、高效、便捷的醫保熱線服務體系，實現醫保熱線服務“接得快、分得準、答得好、辦得實”。

六、全力保障服務重點中心工作

（二十一）全力做好疫情防控工作。堅決貫徹落實國家醫保局“兩個確保”要求，積極發揮醫保職能，毫不松懈抓好常態化疫情防控，根據疫苗接種進度需求和用款計劃保障疫苗采購經費，確保不因資金問題影響疫苗采購，繼續實行新冠病毒疫苗接種全民免費，積極支持疫情防控。

（二十二）全力助推鄉村振興戰略。一是完善醫療救助制度，通過與鄉村振興、民政、退役軍人、財政等部門密切配合，建立救助對象準確識別機制，科學確定救助范圍，重點醫療救助對象政策范圍內救助比例達70%以上。二是加大因病支出型貧困家庭醫療救助力度，確定最低救助標準，調整救助覆蓋面，防止部分家庭因病致貧、因病返貧，鞏固拓展醫療保障脫貧致富奔小康成果，有效銜接鄉村振興戰略，充分發揮醫療保障兜底民生的功能。

（二十三）全力推進健康海安建設。積極推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設，繼續鼓勵龍頭醫院發展，堅持政府主導，醫藥、醫保、醫療改革聯動，加快提升縣域內醫療衛生服務水平，多措施并行支持中醫藥產業創新發展，支持中醫診療技術的傳承創新，鼓勵將符合條件的中藥制劑納入醫保支付，落實二孩、三孩醫保基金關懷政策，促進提高人口生育率。

七、持續提升綜合保障服務能力

（二十四）推進醫保法治建設。強化“十四五”醫保規劃引領，制定年度推進目標、任務清單和事業發展計劃。嚴格貫徹執行國家醫療保障法律法規，加強法律法規學習，提升依法行政能力。強化規范性文件制定、合法性審查、公平競爭審查等機制的落實，確保醫保重大行政決策履行公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查等法定程序。

（二十五）強化醫保宣傳引導。加大政策法規宣傳力度，強化醫療保障意識，提高社會對醫療保障的知曉率、滿意度，及時總結評估醫保領域便民服務典型案例和先進做法，積極在主流媒體展示醫保工作成效，打造醫保服務品牌。密切關注醫保民生熱點，通過“公眾號”“朋友圈”“公眾開放日”等活動，主動回應社會關切問題，宣傳醫保惠民政策。

（二十六）加強醫保基金預決算管理。全面落實《關于規范醫療保障基金總額管理的實施意見》，嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，公開透明編制醫療保障基金總額預算，定點醫療機構總額預算管理控制率達100%。做好預算執行追蹤，規范基金支出。加強醫保與衛健、財政等部門的密切溝通，實時掌握基金運行動態，規范基金管理。不斷增強預算的準確性、計劃性和決算的規范性。