2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關(guān)鍵之年。我們將圍繞市委市政府總體部署，深入推進(jìn)醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，千方百計(jì)確保醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行，重點(diǎn)抓好五項(xiàng)工作：

一、強(qiáng)化基金運(yùn)行，在管好用好上下功夫。醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾健康福祉，是實(shí)現(xiàn)人民群眾病有所醫(yī)的重要一環(huán)。全市醫(yī)保戰(zhàn)線要突出強(qiáng)化體系建設(shè)，持續(xù)完善醫(yī)保制度，切實(shí)維護(hù)基金安全。持續(xù)推動(dòng)“一人一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)管理，精準(zhǔn)鎖定斷保、停保人員信息，及時(shí)核查驗(yàn)證，做好參保動(dòng)員引導(dǎo)。加強(qiáng)與公安、人社、教體、衛(wèi)健、民政、稅務(wù)等部門(mén)協(xié)同，常態(tài)化開(kāi)展數(shù)據(jù)比對(duì)，精準(zhǔn)鎖定未參保人員，有效提高參保擴(kuò)面成效。充分利用“圈站點(diǎn)”陣地優(yōu)勢(shì)，有效發(fā)揮傳統(tǒng)和新媒體作用，講好醫(yī)保故事。積極鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員、外來(lái)務(wù)工人員和來(lái)海讀書(shū)學(xué)生參加我市醫(yī)療保險(xiǎn)，不斷提升參保覆蓋率，全力做大醫(yī)?！暗案狻薄Ｍ晟苹踞t(yī)保三重保障制度，穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保退休人員個(gè)賬改革。落實(shí)全省統(tǒng)一的職工大病保險(xiǎn)制度，健全醫(yī)療救助對(duì)象信息共享機(jī)制。擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，提高生育醫(yī)療費(fèi)用保障力度。強(qiáng)化總額預(yù)算、優(yōu)化總額管理，科學(xué)合理確定總額預(yù)算分配方案，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)，確保基金支出與籌資能力相匹配。健全“大數(shù)據(jù)+預(yù)警”機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增速、住院率等指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)異常增長(zhǎng)及時(shí)提醒，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控成本、提效率。全面落實(shí)“支付、發(fā)放”雙人雙崗審核制度，做到日清月結(jié)，每季度組織“回頭看”，重點(diǎn)核查零星報(bào)銷(xiāo)、大額支出等高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題清單掛牌督辦，實(shí)現(xiàn)支付風(fēng)險(xiǎn)全鏈條防控。

二、強(qiáng)化基金監(jiān)管，在守牢底線上見(jiàn)實(shí)效。打擊欺詐騙保、保障基金安全、維護(hù)群眾權(quán)益，是醫(yī)保部門(mén)的一項(xiàng)政治任務(wù)。全市醫(yī)保戰(zhàn)線要以紅線意識(shí)堅(jiān)決維護(hù)基金安全，守好人民群眾的“保命錢(qián)”“救命錢(qián)”。按照“月告知、季公布、年通報(bào)”工作機(jī)制，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“亮醫(yī)保基金家底”、評(píng)兩定機(jī)構(gòu)績(jī)效，促進(jìn)共享共治。持續(xù)深入推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位治理，會(huì)同衛(wèi)健部門(mén)規(guī)范床位配置，加強(qiáng)床位開(kāi)放情況監(jiān)管，嚴(yán)肅查處超編開(kāi)放等違規(guī)行為。充分發(fā)揮基金監(jiān)管部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度作用，開(kāi)展多部門(mén)“協(xié)同監(jiān)管”實(shí)踐，逐步形成聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合查處、聯(lián)合懲治綜合效應(yīng)。組建2個(gè)各10人以上檢查組，發(fā)揮專(zhuān)家作用，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。每月檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于6家，每季度檢查定點(diǎn)藥店不少于80家，全年實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。對(duì)欺詐騙保、違規(guī)收費(fèi)、串換藥品等問(wèn)題重拳出擊，始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。加強(qiáng)數(shù)據(jù)穿透式監(jiān)管，充分發(fā)揮“大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管”作用，圍繞分解住院、高套病種、冒名購(gòu)藥等重點(diǎn)問(wèn)題，開(kāi)展數(shù)據(jù)比對(duì)分析，針對(duì)性開(kāi)展基金核查工作。推進(jìn)藥品追溯碼全場(chǎng)景應(yīng)用，確保所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售的藥品均被納入追溯碼采集范圍，加大下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查力度，對(duì)“回流藥品”“串換藥品”等違法行為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)打擊。鞏固近年來(lái)各類(lèi)專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)成果，持續(xù)對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)增加檢查頻次、增強(qiáng)查處力度。重點(diǎn)圍繞醫(yī)?；鹗褂卯惓！⑷罕娕e報(bào)線索、欺詐騙保特別是誘導(dǎo)參保人欺詐騙保行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊和懲處。壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任，加強(qiáng)培訓(xùn)和引導(dǎo)，把握好“自查從寬、被查從嚴(yán)”的窗口期。落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管延伸到“人”，實(shí)行“駕照式記分”，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。

三、強(qiáng)化服務(wù)提優(yōu)，在改善民生上辦實(shí)事。提升醫(yī)保服務(wù)能力，是推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。全市醫(yī)保戰(zhàn)線要以新的理念，聚焦醫(yī)保管理服務(wù)“最后一米”。持續(xù)完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，推進(jìn)圈站點(diǎn)常態(tài)化運(yùn)行，以精細(xì)化的管理讓群眾獲得便捷化的服務(wù)。聚焦個(gè)人和企業(yè)全生命周期，推進(jìn)6項(xiàng)“高效辦成一件事”落地，嚴(yán)格落實(shí)全省統(tǒng)一的經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南，確保辦理流程不走樣、辦理時(shí)限不超期、辦理環(huán)節(jié)不缺失，提升經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一性、可及性和時(shí)效性。按照全省部署，對(duì)照下發(fā)的《2025年全市內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)文件匯編》，開(kāi)展常態(tài)化自查自糾，結(jié)合第三方審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，建立負(fù)面清單，全面整改規(guī)范，健全經(jīng)辦內(nèi)控制度。發(fā)揮醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議的管理效能，嚴(yán)把定點(diǎn)準(zhǔn)入“入口關(guān)”，新修訂的醫(yī)保協(xié)議將醫(yī)保政策宣傳、基金監(jiān)管、藥品價(jià)格治理、信息系統(tǒng)建設(shè)等管理要求融入?yún)f(xié)議條款，要強(qiáng)化先期培訓(xùn)和考試，切實(shí)把服務(wù)質(zhì)量好、管理水平高、雙向協(xié)同優(yōu)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理。暢通“出口關(guān)”，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)不正常、嚴(yán)重履約不到位、重大問(wèn)題不規(guī)范等情形，及時(shí)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，促使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)珍惜定點(diǎn)資質(zhì)，切實(shí)服務(wù)好廣大參保群眾。系統(tǒng)開(kāi)展新版協(xié)議培訓(xùn)指導(dǎo)，確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確理解、把握、執(zhí)行定點(diǎn)協(xié)議，壓實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理剛性約束。

四、強(qiáng)化產(chǎn)業(yè)賦能，在助力發(fā)展上顯擔(dān)當(dāng)。醫(yī)保部門(mén)是重要的民生部門(mén)，在工作中也要增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)思維，發(fā)揮賦能成效。全市醫(yī)保戰(zhàn)線要深化對(duì)醫(yī)保職能的認(rèn)識(shí)，更加積極主動(dòng)賦能經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展，努力展現(xiàn)更大作為、彰顯更強(qiáng)擔(dān)當(dāng)。全面落實(shí)預(yù)付金制度，發(fā)揮“預(yù)付金”“賦能金”作用，規(guī)范撥付流程，提高資金使用效率，充分緩解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力。加強(qiáng)醫(yī)保支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新，繼續(xù)推動(dòng)療效突出、優(yōu)勢(shì)明顯的中藥制劑納入目錄。強(qiáng)化醫(yī)保支付引領(lǐng)，鼓勵(lì)支持中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)管理，不斷提升中醫(yī)療法和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。助力優(yōu)勢(shì)藥品耗材市場(chǎng)拓展，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展注入更多動(dòng)力。全面暢通醫(yī)藥企業(yè)溝通渠道，形成“醫(yī)保+產(chǎn)業(yè)”培育服務(wù)機(jī)制，做到“隨叫隨到”“服務(wù)周到”“說(shuō)到做到”。定期開(kāi)展“企業(yè)點(diǎn)單、醫(yī)保接單”精準(zhǔn)培訓(xùn)，強(qiáng)化“保姆式”跟蹤服務(wù)，不斷增強(qiáng)企業(yè)發(fā)展活力。發(fā)揮醫(yī)療保障研究會(huì)作用，圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展方向，多走訪、多調(diào)研、多聽(tīng)取各方意見(jiàn)和建議，有力支持醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。依托機(jī)器人產(chǎn)業(yè)園，推動(dòng)智能康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。深入研究長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)輔具產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑，支持鑫緣集團(tuán)等龍頭企業(yè)，在輔具智能化生產(chǎn)領(lǐng)域開(kāi)辟新的“賽道”。

五、強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)，在干事創(chuàng)業(yè)上樹(shù)形象。好作風(fēng)是戰(zhàn)斗力，也是推動(dòng)力，更是凝聚力。全市醫(yī)保戰(zhàn)線要持續(xù)不斷轉(zhuǎn)作風(fēng)、優(yōu)環(huán)境，鼓足干勁、奮發(fā)進(jìn)取，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展邁出新步伐。當(dāng)前，正處于全面深化改革的攻堅(jiān)期、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)的關(guān)鍵期、縮小發(fā)展差距的窗口期，前進(jìn)中的壓力大、挑戰(zhàn)多。要深刻認(rèn)識(shí)到，醫(yī)保工作昂揚(yáng)向上之勢(shì)來(lái)之不易，絕不能有半點(diǎn)驕傲自滿(mǎn)，也絕不能有絲毫徘徊觀望，稍有松懈就將功虧一簣。必須更加清醒、更加充分、更加深刻地認(rèn)清加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)的重要性、緊迫性和艱巨性，始終保持對(duì)事業(yè)的熱忱、對(duì)理想的篤定，發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)的作風(fēng)，以更嚴(yán)要求、更高標(biāo)準(zhǔn)、更大力度來(lái)改進(jìn)作風(fēng)，干出成效。醫(yī)保改革沒(méi)有現(xiàn)成模式可循，沒(méi)有成功經(jīng)驗(yàn)可搬。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展、定點(diǎn)資源配置規(guī)劃、定點(diǎn)藥店和民營(yíng)醫(yī)院價(jià)格管理等一系列新挑戰(zhàn)，都需要敢于探索、勇于實(shí)踐。筑牢意識(shí)形態(tài)防線，完善風(fēng)險(xiǎn)排查、風(fēng)險(xiǎn)研判、輿情處置等制度機(jī)制，守好意識(shí)形態(tài)陣地。抓實(shí)抓好建章立制，切實(shí)增強(qiáng)制度執(zhí)行力，不留“暗門(mén)”、不開(kāi)“天窗”，既用制度管權(quán)管事管人，又用制度保護(hù)好黨員干部。要堅(jiān)決抵制“不求有功但求無(wú)過(guò)”，始終保持干事創(chuàng)業(yè)的使命感和緊迫感，持續(xù)提升群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。