2023年，全市醫療保障工作的總體要求是：深入貫徹黨的二十大精神和習近平總書記關于醫療保障工作的重要論述，全面落實國家、省和南通市醫保工作會議決策部署，堅持穩中求進總基調，完整、準確、全面貫徹新發展理念，堅持以人民為中心的發展思想，全面落實關于深化醫療保障制度改革的部署要求，聚焦惠民利民便民，積極整合資源、優化服務，推動醫療保障事業高質量發展，進一步提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

一、深入學習貫徹黨的二十大精神。今年是深入貫徹黨的二十大精神的開局之年，必須把學習貫徹落實黨的二十大精神作為當前和今后一個時期首要政治任務，做到全面學習、全面把握、全面落實。對標對表黨的二十大對醫保工作重大決策部署，加快健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，積極促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，切實增強醫保制度均衡性和可及性，采取更多惠民生、暖民心舉措，著力解決好群眾急難愁盼問題，持續增進民生福祉，提高人民生活品質。

二、全面宣傳貫徹《江蘇省醫療保障條例》。扎實開展“江蘇醫保條例宣貫年”活動，強化《條例》的學習宣傳、貫徹執行，組織醫保系統、定點醫藥機構學習教育培訓和知識競賽，實現培訓全員覆蓋。準確吃透《條例》精神，全面開展“八走進”活動，以問答式、舉例式加大案例宣傳，讓廣大參保人員“聽得進”“融得進”。

三、健全完善醫保制度體系。推進制度政策規范統一，落實醫保待遇清單制度，穩妥推進職工醫保門診共濟保障機制改革。落實南通市關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案，持續做好重點人群的醫保幫扶，用足、用好參保資助政策，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防止因病致貧返貧。持續推進“江蘇醫惠保1號”投保工作，促進商業健康保險與基本醫保相銜接，不斷擴大投保覆蓋面。支持人口政策優化，完善生育保險制度。深化長期照護保險工作，規范服務行為，充分運用信息化、智能化技術手段加強照護監管，促進服務質量提升。

四、推進全民參保優化參保結構。深入推進全民參保計劃，進一步鞏固擴大參保覆蓋面，細化工作措施、建立擴面臺賬，建立月度通報制度，跟蹤掌握擴面進展。開展戶籍人口參保擴面排查專項行動，重點針對學齡前兒童、新業態從業人員等開展參保擴面工作，基本醫療保險參保率穩定在98.8%以上。不斷優化參保結構，提升職工醫保參保占比，切實加強參保數據對賬，做到日清月結，確保參保數據準確、資金到賬及時，待遇享受正常。

五、持續推動醫藥服務供給側改革。全力推進DRG付費方式改革，逐步向有條件的一級醫療機構延伸，實現醫療機構全覆蓋，DRG付費病種數占醫療機構病種數90%，DRG付費醫保基金支出占區域內住院醫保基金支出不低于70%。探索開展精神類疾病按床日付費、門診按人頭付費等支付方式，不斷提升基金使用效率。

六、深化藥品耗材集中帶量采購。聚焦“管行為”“管價格”“建機制”“優服務”,重抓陽光采購機制落地和監管。夯實采購行為監管基礎，推進結算專用賬戶監管，落實藥品耗材專項預算和專項評價，協同加強異常情況監測和處置。加強對藥品耗材 掛網價格的監測預警，開展競價掛網。指導支持定點醫藥機構優先采購使用中選或性價比高的藥品，引導藥品價格回歸合理水平，努力減輕群眾用藥負擔，促進醫藥行業健康發展。

七、穩步落實醫療服務價格改革。落實省、市醫療服務價格動態調整工作實施辦法，強化醫療服務價值導向。全面執行醫療服務價格目錄清單，加強自立項目收費違規行為治理、口腔種植醫療服務收費和耗材價格專項治理。開展醫療服務價格政策執行情況及有關醫療數據的分析工作，及時收集公立醫院臨床專家意見建議，主動上報情況分析材料，為動態調整醫療服務項目價格提供參考依據。

八、大力促進基金監管安全規范。始終將維護基金安全作為首要任務，聚焦“三降低三提升”目標，堅持強監管、出重拳，扎實開展各項監管專項行動，嚴厲打擊欺詐騙保行為。健全基金長效監管機制，通過完善監管體系，構建全領域、全流程、全覆蓋的醫保基金安全防控機制，強化技術手段，提升監管效能，堵住制度的漏洞。貫徹執行《江蘇省醫療保障條例》，落實醫保基金審核檢查辦法，加大行政處罰力度，完善行政執法處罰流程，促進行政處罰規范化。

九、提升醫保基金精細化管理水平。貫徹落實2022版 國家藥品目錄，執行省國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品名錄，壓實定點醫療機構按需采購使用國談藥主體責任。落實省中藥飲片、特殊醫用耗材和醫療機構制劑“三個目錄”，強化剛性約束，規范醫保支付管理。完善《定點單位綜合考核管理辦法》《定點單位誠信信用等級管理辦法》，強化醫保定點準入、運行服務、日常監督等管理。做好國談藥“雙通道”管理和“單獨支付”藥品動態調整維護工作。制定《海安市醫保基金使用管理實施辦法》，依法依規加強基金管理，做好基金預算執行追蹤，規范基金支出，不斷增強預算的準確性、計劃性和決算的規范性。完善“結余留用、合理超支分擔”激勵約束相關實施辦法。全面規范清算流程，切實強化醫保基金運行監測分析，提升整體管理水平和風險防范能力。

十、持續優化醫保便民服務體系。以更高質量、更嚴要求推動醫保公共服務標準化規范化建設，鞏固建設成效。全年創建“15分鐘醫保服務圈”省級示范點2家，村（社區）醫保公共服務站點建設實現全覆蓋，持續提升基層公共服務體系運行效能。完善“綜合柜員制”經辦服務流程，構建“一門引導、一窗受理、一站服務、一次辦結”的集成服務新格局，實現所有窗口無差別受理，同標準服務。加快“醫保便民藥店”建設，將更多的“國談藥”“集采藥”投放到便民藥店。積極推進二級以上醫療機構醫保服務站建設，加強規范引導，擴大醫院醫保服務站的服務功能。積極推廣網上辦、微信辦等幫辦代辦業務，打造醫保“行走的窗口”，為參保群眾提供更加精準、高效、有溫度的醫療保障服務。

十一、不斷強化信息化支撐能力。充分認識醫保信息化工作的重要性，根據上級統一部署，優化完善醫保核心業務系統，落地應用醫保基金智能監管系統、價格招采管理系統、DRG支付方式管理系統、進銷存管理系統等。建立醫保信息編碼實時動態維護機制，持續做好數據治理工作。強化醫保大數據運用，通過數據對比、數據共享，體現信息化支撐。認真落實網絡安全、數據管理責任，制定完善醫保信息網絡安全工作管理方案并組織實施，確保醫保服務平穩、安全、高效開展。

十二、積極服務經濟社會發展大局。堅持政府主導，醫保、醫療、醫藥改革聯動，加快提升縣域內醫療衛生服務水平。探索縣域緊密型醫共體建設，支持醫療機構健康發展。多措施并行支持中醫藥產業創新發展，支持中醫診療技術的傳承創新，鼓勵符合條件的中藥制劑產品掛網。設立重大項目醫保服務專窗，明確專人為落戶企業提供上門服務，助力優化營商環境。

十三、全面加強黨的建設。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，扎實開展主題教育，堅決擁護“兩個確立”，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。以“四敢”精神引領作風建設，深入一線體驗醫保公共服務，聚焦服務高效便捷，推動辦事流程再優化。把握意識形態工作主動權，壓緊壓實全面從嚴治黨主體責任和監督責任，緊盯“四風”糾治，持續正風肅紀。深入推進“醫”心向黨、“保”障為民黨建項目建設，堅持黨建與業務一體謀劃、一體推進、一體落實，推深做實黨建帶群建，切實抓好退休干部作用發揮、服務管理等工作。扎實開展醫保青年“青心向黨”活動，完善干部培養機制，加快推動青年干部成長，著力建設忠誠干凈擔當的高素質專業化醫保干部隊伍。